Запрос о доступе Субъекта персональных данных к своим персональным данным

Я, _______ (ФИО)_______

дата рождения _______(Число, месяц, год)_________ документ, удостоверяющий личность,

_______(Наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)_______

адрес регистрации по месту жительства

_______(Почтовый адрес)_______

_______(сведения, подтверждающие участие Субъекта персональных данных в отношениях с Оператором (номер договора, дата заключения договора, условное словесное обозначение и\или иные сведения) либо сведения, иным образом подтверждающие факт обработки персональных данных Оператором)_______

Прошу предоставить мне для ознакомления следующую информацию (документы), составляющую мои персональные данные:

1. _______;
2. _______;
3. _______.

_______(ФИО)_______ (Подпись) (Дата)